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內科主治醫師輔導:感染性心內膜炎的治療措施

2010-06-28 來源:互聯網 作者:第一考試網

  及早治療可以提高治愈率,但在應用抗生素治療前應抽取足夠的血培養,根據病情的輕重推遲抗生素治療幾小時乃至1~2天,并不影響本病的治愈率和預后。而明確病原體,采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。 #

  (一)藥物治療 一般認為應選擇較大劑量的青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等殺菌劑,它們能穿透血小板-纖維素的贅生物基質,殺滅細菌,達到根治瓣膜的感染、減少復發的危險。抑菌劑和殺菌劑的聯合應用,有時亦獲得良好的療效。療效取決于致病菌對抗生素的敏感度,若血培養陽性,可根據藥敏選擇藥物。由于細菌深埋在贅生物中為纖維蛋白和血栓等掩蓋,需用大劑量的抗生素,并維持血中有效殺菌濃度。有條件時可在試管內測定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度,一般在給藥后1小時抽取,然后按照殺菌劑的血清稀釋水平至少1∶8時測定的最小殺菌濃度給予抗生素。療程亦要足夠長,力求治愈,一般為4~6周。

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  對疑患本病的患者,在連續送血培養后,立即用靜脈給予青霉素G每日600萬~1200萬u,并與鏈霉素合用,每日1~2g肌注。若治療3天發熱不退,應加大青霉素G劑量至2000萬u靜脈滴注,如療效良好,可維持6周。當應用較大劑量青霉素G時,應注意腦脊液中的濃度,過高時可發生神經毒性表現,如肌陣攣、反射亢進、驚厥和昏迷。此時需注意與本病的神經系統表現相鑒別,以免誤診為本病的進一步發展而增加抗生素劑量,造成死亡。如療效欠佳宜改用其他抗生素,如半合成青霉素。苯唑青霉素(oxacillin),阿莫西林(Aspoxicillin),哌拉西林(氧哌嗪青霉素,piperacillin)等,每日6~12g,靜脈給予;頭孢噻吩(cephalothin)6~12g/d或萬古霉素(vacomycin),2~3g/d等。以后若血培養獲得陽性,可根據細菌的藥敏適當調整抗生素的種類和劑量。為了提高治愈的百分率,一般主張靜脈或肌肉內間歇注射,后者引起局部疼痛,常使患者不能接受。因此亦可將青霉素G鉀鹽日間作緩慢靜脈滴注(青霉素G鉀鹽每100萬u含鉀1.5mEq/L,當予以極大劑量時應警惕高鉀的發生),同時輔以夜間肌注。

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  草綠色鏈球菌引起者仍以青霉素G為首選,多數患者單獨應用青霉素已足夠。對青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙類抗生素,如慶大霉素(gentamycin)12萬~24萬u/d;妥布霉素(tobramycin)3~5mg(kg·d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素),1g/d。青霉素是屬細胞壁抑制劑類,和氨基醣甙類藥物合用,可增進后者進入細胞內起作用。對青霉素過敏的患者可用紅霉素、萬古霉素或第一代的頭孢菌素。但要注意的是有青霉素嚴重過敏者,如過敏性休克,忌用頭孢菌素類,因其與青霉素可出現交叉過敏反應(約1)。 #

  腸球菌性心內膜炎對青霉素G的敏感性較差,需用200萬~4000萬u/d。因而宜首選氨芐青霉素(ampicillin)6~12g/d或萬古霉素和氨基醣甙類抗生素聯合應用,療程6周。頭孢菌素對腸球菌作用差,不能替代其中的青霉素。近來一些產β-內酰胺酶對氨基醣苷類藥物耐藥的菌株也有所報道,也出現了對萬古霉素耐藥的菌株。可選用奎諾酮類的環丙沙星(環丙氟哌酸,Ciprofloxacin),舒巴克坦-氨芐西林(優立新,Sulbactam-Ampicillin)和泰寧(Imipenem)等藥物。 #

  金黃色葡萄球菌性心內膜炎,若非耐青霉素的菌株,仍選用青霉素G治療,1000萬~2000萬u/d和慶大霉素聯合應用。耐藥菌株可選用第一代頭孢菌素類,萬古霉素,利福平(Riforpin)和各種耐青霉素酶的青霉素,如苯唑西林(oxacillin)等。治療過程中應仔細地檢查是否有必須處理的轉移病灶或膿腫,避免細菌從這些病灶再度引起心臟病變處的種植。表皮葡萄球菌侵襲力低,但對青霉素G效果欠佳,宜萬古霉素、慶大霉素、利福平聯合應用。 #

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